Iacono, F. Cavataio, G. Montalto, A. Florena, M. Tuminello, M. Soresi, A. Notarbartolo, A. Carroccio
The New England Journal of Medicine, 1998; 339: 1100-1104

Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 1999/01

 

Streszczenie

Zaparcia są częstym objawem klinicznym u dzieci – w populacji do 12. roku życia stwierdza się je u 16-37% badanych. Najczęściej objawy występują okresowo i ustępują samoistnie, ale w pewnych przypadkach choroba ma charakter przewlekły. Przyczyny przewlekłego zaparcia nie są w pełni poznane. Za najistotniejsze w patogenezie choroby uważa się zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego oraz wpływ czynników psychicznych. Autorzy omawianego badania wysunęli na podstawie wcześniejszych obserwacji klinicznych hipotezę, że jedną z przyczyn zaparć u dzieci jest nietolerancja mleka krowiego. Na tym tle może dochodzić do patologicznych zmian w okolicy odbytu i w odbytnicy (szczeliny odbytu, rumień, obrzęk), które powodują ból przy defekacji, co w konsekwencji prowadzi do występowania przewlekłego zaparcia stolca. W celu potwierdzenia powyższej hipotezy autorzy przeprowadzili randomizowane badanie metodą podwójnie ślepej próby w układzie naprzemiennym (crossover), w którym ocenili wpływ diety bezmlecznej na występowanie przewlekłego zaparcia stolca u dzieci.

Badaniem objęto 65 dzieci w wieku 11-72 miesięcy (śr. 34,6 miesiąca), skierowanych do poradni gastrologicznej z powodu przewlekłego zaparcia stolca. Rozpoznanie to stawiano, gdy dziecko miało jedno wypróżnienie co 3-15 dni, towarzyszył mu ból brzucha i(lub) odbytu, a leczenie lekami przeczyszczającymi (laktuloza, olej mineralny) nie dawało poprawy. Z badania wykluczono dzieci, u których ustalono przyczynę zaparcia stolca (wady anatomiczne, niepożądane działanie leków, stan po zabiegu chirurgicznym na jelicie grubym itp.), a także te, u których stosowano dietę eliminacyjną bez białek mleka krowiego przed badaniem. U 49 spośród 65 dzieci stwierdzono szczeliny odbytu przed włączeniem do badania. Po 15 dniach wstępnej obserwacji chorych losowo przydzielono do jednej z dwóch grup: w pierwszej stosowano dietę opartą na mleku krowim, a w drugiej podawano dzieciom mleko sojowe i wyeliminowano z diety białka mleka krowiego. Po 2 tygodniach stosowania powyższej diety następowała 7-dniowa przerwa, podczas której nie wprowadzono ograniczeń żywieniowych, po czym zamieniono dietę w obu grupach na kolejne 2 tygodnie – w pierwszej stosowano mleko sojowe, a w drugiej preparaty mleka krowiego. Wynik leczenia uznano za dobry, gdy dziecko podczas stosowania diety (2 tygodnie) miało co najmniej 8 wypróżnień.

Dobry wynik leczenia zaobserwowano u 44 dzieci (68%), przy czym poprawę zanotowano tylko w czasie stosowania diety bezmlecznej (tzn. bez białek mleka krowiego). W okresie podawania preparatów sojowych u wszystkich dzieci w ciągu 7 dni stwierdzono zanikanie szczelin odbytu, obrzęku i rumienia w okolicy odbytu oraz ustąpienie bólu przy defekacji. Objawy te pojawiły się ponownie w ciągu 3-6 dni od ponownego wprowadzenia mleka krowiego do diety, często przed wystąpieniem zaparcia stolca.

W porównaniu z chorymi, którzy nie odpowiedzieli na leczenie (21 badanych), u dzieci, u których uzyskano dobry wynik po zastosowaniu diety bezmlecznej (44 badanych), znamiennie częściej stwierdzono: inne objawy alergii, takie jak nieżyt nosa, zapalenie skóry czy nawracające epizody zapalenia oskrzeli ze świstem (1/21 vs. 11/44, p = 0,05); co najmniej jeden z następujących objawów: występowanie IgE swoistych dla białek mleka krowiego w surowicy, eozynofilia krwi obwodowej, dodatnie testy skórne z białkami mleka krowiego (4/21 vs. 31/44 dzieci, p <0,001); szczeliny odbytu, obrzęk i rumień okolicy odbytu (9/21 vs. 40/44, p <0,001); cechy zapalenia w wycinku błony śluzowej odbytnicy (5/21 vs. 26/44, p = 0,008). Miesiąc po zakończeniu badania u wszystkich 44 dzieci, u których uzyskano poprawę w czasie stosowania diety bezmlecznej, potwierdzono nietolerancję białek mleka krowiego na podstawie wyniku testu prowokacji, który przeprowadzono metodą podwójnie ślepej próby, kontrolowanej z użyciem placebo (preparat sojowy). Autorzy wyciągnęli wniosek, że przyczyną przewlekłego zaparcia stolca u niektórych dzieci jest nietolerancja białek mleka krowiego.

Opracował lek. med. Przemko Kwinta

Komentarz

Autorzy badania zwracają uwagę, że jedną z przyczyn przewlekłego zaparcia stolca u dzieci może być nietolerancja mleka krowiego. W latach 80. na podobną zależność zwracali już uwagę Chin i wsp. (BMJ Clin. Res. Ed., 1983; 287: 1583). V. Loening-Baucke w komentarzu redakcyjnym do omawianego artykułu (N. Engl. J. Med., 1998; 339: 1155) sugeruje, że podłoże alergiczne należy brać pod uwagę po nieudanych próbach leczenia dietetycznego i farmakologicznego u dzieci z obciążającym wywiadem w kierunku chorób alergicznych. Iacono i wsp. w przedstawianej pracy podkreślają, że u dzieci z nietolerancją białek mleka krowiego jednocześnie obserwuje się takie objawy, jak: nieżyt nosa, atopowe zapalenie skóry, nawracające epizody zapalenia oskrzeli ze świstem oraz dodatnie alergenowe testy skórne z białkami mleka krowiego. W badaniach laboratoryjnych częściej stwierdza się u nich IgE przeciw białkom mleka krowiego w surowicy i eozynofilię krwi obwodowej.

 

U dzieci w wieku poniemowlęcym oraz przedszkolnym o wiele częściej występuje świadome wstrzymywanie defekacji. Lęk wynika najczęściej z obawy przed bólem towarzyszącym przesuwaniu się zbitych mas kałowych przez odbyt. Niekiedy dochodzi nawet do powstania szczelin odbytu. Zaleganie mas kałowych w jelicie grubym powoduje dalsze ich zagęszczenie w wyniku wchłaniania zawartej w nich wody. Wielu autorów zwraca uwagę na zbyt wcześnie podejmowane próby wysadzania dziecka na nocnik, zanim nabędzie ono umiejętność świadomej defekacji, która pojawia się do 2. roku życia. Zaburzenia pogłębia stosowany przez niektórych rodziców w trakcie nauki korzystania z nocnika i ubikacji system kar. W zachowaniu dziecka można zaobserwować kilkuminutowe przerywanie zabawy, chowanie się w kącie, znieruchomienie, często krzyżowanie nóżek i zaciskanie pośladków podczas parcia na stolec. Po ustąpieniu parcia dziecko powraca do uprzednich zajęć. Charakterystyczne jest również narastające rozdrażnienie w miarę nasilania się potrzeby defekacji; po oddaniu stolca dziecko jest przez pierwsze 1-2 dni pogodne. Zaparciu często towarzyszy brudzenie bielizny (soiling), które się stopniowo nasila, począwszy od 2. lub 3. dnia po wypróżnieniu aż do kolejnej defekacji.

Zwiększenie ilości błonnika w diecie, zastosowanie laktulozy i(lub) siarczanu magnezu powoduje rozluźnienie mas kałowych, zmniejszenie bólu podczas wypróżnienia, a w efekcie zniesienie lęku przed defekacją i przerwanie błędnego koła. Należy wcześnie rozpocząć leczenie, zanim utrwalą się takie zaburzenia, jak: zwiększone napięcie zwieracza odbytu, rozciągnięcie bańki odbytnicy i zmniejszenie wrażliwości na rozciąganie jej ścian.

Ze względu na wyraźną dominację zaburzeń czynnościowych wśród przyczyn zaparcia stolca u dzieci, w Klinice Gastroenterologii IPCZD przyjęto następujący schemat postępowania: jeżeli stan odżywienia dziecka jest dobry, uprzednio nie było ono leczone z powodu zaparcia stolca, a wywiad i badanie fizykalne nie wskazują na organiczną przyczynę choroby – pierwszym krokiem jest zastosowanie przez 1-2 miesięcy diety bogatoresztkowej oraz laktulozy. Postępowanie to jest skuteczne u ponad 80% leczonych dzieci i dalsza diagnostyka nie jest już potrzebna.

 

prof. dr hab. med. Józef Ryżko
z Kliniki Gastroenterologii i Żywienia
Instytutu „Pomnika-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

 

 

---